■ 환경영향평가법 시행규칙[별지 제13호서식] <개정 2019. 12. 30.>
환경영향평가 대행계약					[ ] 체결			실적보고서
					[ ] 변경
					[ ] 이행
※ 색상이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.													(앞쪽)
접수번호			접수일시						처리기간
1. 보고인 현황
기관(업체)명						법인 또는 사업자 등록번호
대표자 성명						환경영향평가업 등록번호
소재지						전화번호
2. 대행사업 현황
대행사업명
사업 소재지
사업규모						사업기간
계획 및 사업의 종류						계획 및 사업의 코드
환경영향평가등의 종류
대행사업의 개요
3. 계약 현황
발주자(기관)							전화번호
계약자		주 계약자 :					지분금액(백만원) 및 지분율(%)
		(환경영향평가업 등록번호 : )
		공동계약자 :					지분금액(백만원) 및 지분율(%)
		(환경영향평가업 등록번호 : )
		재대행자(환경영향평가업자만 기재) :					재대행금액					백만원
		(환경영향평가업 등록번호 : )					재대행계약기간
(변경)계약일자						(변경)계약기간
(변경)계약금액		백만원				낙찰률				%
협의내용 통보일자						준공일자
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
4. 참여 기술자 현황
대행계약(변경계약) 체결 시
연번		소속회사	성명	생년월일	기술등급	평가 분야	전문 분야	담당 업무	수행 형태	참여 기간
대행계약 이행 시
연번		소속회사	성명	생년월일	기술등급	평가 분야	전문 분야	담당 업무	수행 형태	참여 기간
「환경영향평가법」 제61조제1항 및 같은 법 시행규칙 제29조제1항에 따라 위와 같이 환경영향평가 대행 실적을 보고합니다. 년 월 일 보고인 (서명 또는 인) 수탁기관의 장 귀하
첨부서류	1. 대행계약의 체결(변경) 실적 보고: 계약서(대행계약이 변경된 경우에는 변경내용이 반영된 계약서를 말합니다) 사본 1부 2. 대행계약의 이행 실적 보고: 대행계약의 발주자가 발급한 대행계약 이행증명서(참여 기술자 명단이 포함된 것을 말합니다) 및 세금계산서 사본(「환경영향평가법」 제53조제2항에 따른 발주청이 아닌 자가 발주한 경우만 해당합니다) 각 1부
작성방법
1. 보고인 현황은 환경영향평가업자의 현황을 작성하되, 공동계약인 경우 주 계약자가 작성하고, 제1종 환경영향평가업자가 제2종 환경영향평가업자에게 재대행한 경우에는 제1종 환경영향평가업자가 작성합니다. 또한, 환경영향평가서등의 작성에 관한 대행계약이 변경된 경우(계약일자, 계약기간, 계약금액, 참여 기술자)에는 변경보고 대상에 해당합니다. 2. 대행사업 현황은 다음에 따라 작성합니다. - 대행사업명: 대행계약서에 기재된 사업명을 기재 - 사업 소재지: 대행사업 예정지의 대표 소재지를 기재 - 사업규모: 사업의 면적 등 규모를 단위와 함께 기재 - 사업기간: 사업의 예정된 사업기간을 기재 - 계획 및 사업의 종류: 「환경영향평가법 시행령」 별표 2, 별표 3, 별표 4에 따른 해당 계획ㆍ사업의 종류를 기재하고, 사후환경영향조사는 별표 3에 따른 해당 사업의 종류를 기재 - 계획 및 사업의 코드: 계획 및 사업의 종류에 따른 코드번호를 기재 (예시) 별표 2. 1. 정책계획 중 바. 산지의 개발 1) 「사방사업법」 제3조의2에 따른 사방사업 기본계획인 경우 "별표 2-1-바-1)"로 기재 - 환경영향평가등의 종류: 전략환경영향평가, 환경영향평가, 소규모 환경영향평가, 사후환경영향조사, 환경보전방안(환경영향평가등의 변경협의), 기타 등으로 기재 3. 계약 현황은 다음에 따라 작성합니다. - 계약자: 단독 계약인 경우 주 계약자 현황만 기재하고, 공동계약인 경우 공동계약자 모두를 기재하며, 재대행자는 환경영향평가업자에게 재대행을 준 경우에만 작성 - 낙찰률은 발주금액 대비 낙찰(계약)금액의 비율을 기재 4. 참여 기술자 현황은 대행계약 체결 보고 시 참여 기술자를 기재하고, 참여 기술자가 변경된 경우에는 대행계약 이행 실적 보고시 변경 전후를 알 수 있도록 구분하여 작성합니다. - 소속회사: 참여 기술자가 소속된 회사명 - 기술등급: 기술자의 환경영향평가기술자 등급을 기재, 등급이 인정된 기술자가 아닌 경우에는 보유 기술자격 또는 주 경력을 기재 - 평가 분야: 「환경영향평가법 시행령」 별표 1 제2호 환경영향평가의 평가 항목(자연생태환경 분야, 대기환경 분야, 수환경 분야, 토지환경 분야, 생활환경 분야, 사회환경ㆍ경제환경 분야)의 구분에 따른 해당 분야를 기재 - 전문 분야: 대기관리, 수질관리, 소음진동, 폐기물처리, 자연환경, 토양환경, 해양, 기타 분야 중에서 해당 분야를 기재 - 참여 기간: 참여 기술자가 대상사업에 참여한 시작일과 종료일을 기재 - 담당 업무: 총괄 책임자, 분야별 책임자, 분야별 평가자, 평가서 검토ㆍ협의, 용역감독자 중에서 해당 업무를 기재(구분이 어려울 경우 직접 기재) - 수행 형태: 단독계약, 공동계약, 재대행 중에서 구분하여 기재(구분이 어려울 경우 직접 기재) 5. 기재란이 부족할 경우에는 별지를 사용하시기 바랍니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]